美国医改大不易

投诚组

3月3日，奥巴马在白宫发表最终版医改法案，延续了其彻底改革医疗保险体系的思路，坚持建立一个炡椨运营的医保机构的初衷——而这正是民主党与共和党最大的分歧所在。

　　所谓的“推倒重来”或渐进式改革，被奥巴马放置一旁。让步只体现在一些细枝末节上，如向各州提供资金，帮助其改革医疗事故处理体系；采取措施防止医疗体系内的浪费、欺诈和渎职行为等。

　　不同的“病有所保”

　　面对医改这个烫手山芋，中美两国决策者分别以大手笔规划各自蓝图：美国炡椨决定在十年内投入6300亿美元，中国炡椨则表示在三年内投入8500亿元。二者都希望能建立一个新的医疗服务体系，也都试图通过“全民医保”和“降低医疗价格”等方式来实现。

　　中国设定的目标是，到2011年使基本医保覆盖面达到90％，到2020年基本建立全民医保。

　　在美国，持续一年之久的争吵、辩论和投票后，参众两院分别于去年11月7日和12月24日通过了各自版本的医改议案。约翰霍普金斯大学基莫尔癌症中心主任威廉尼尔森（William G. Nelson）对《财经》记者说，几个版本虽有出入，但都致力于从不同层面解决美国医疗体系中“臭名昭彰”的缺点，就是15％的美国人口无法享受医疗保障，此外还有相当一部分人未能充分享有医保。

　　美国于1966年推出了联邦老年医疗保险（Medicare）和医疗救助制度（Medicaid）。前者惠及65岁以上的老人，后者惠及低收入人士和儿童。除这两种人群，处于失业状态或者雇主不提供医疗保险的人，以及部分身体强健、但没有购买保险需求的人，构成了奥巴马要解决的4630万缺少医保的美国人的现实问题。

　　北京大学光华管理学院卫生经济与管理学系主任刘国恩对《财经》记者说：“美国医改要解决的核心矛盾，是控制成本。美国的问题是，在科学技术已经相当成熟、医疗条件相当优越的条件下，医疗服务成本的居高不下。美国15％的人没有被医保覆盖到，而这些人在使用有高技术含量的急诊服务来满足他们的医疗需求，此过程造成了消费的医疗成本过高。”

　　据统计，美国每年医疗开支约2.4万亿美元，占美国GDP的18％左右，是联邦炡椨教育开支的八倍，为儿童和家庭食品补贴的12倍，能源保持开支的830倍。

　　在中国，缺乏基本医疗保障的人口比例在前几年高达65％，再考虑到中国医疗体系捉襟见肘的资金投入水平和组织方式，中国医改前景并不让人乐观。

　　刘国恩表示，目前中美两国都在医改，但两个國镓的医改处在不同的经济发展阶段。中国医改的核心问题是解决医疗公共服务短缺，虽然也有公益性要求，但更迫切的任务是扩展医疗服务的能力，提高医疗服务供给总量；不能因为坚持公益性而导致公共服务短缺的问题更加严重。
微妙的公私之间

　　《高危的医保》（Health Care at Risk）一书的作者蒂莫西乔斯特说，人们需要看一部电影而不是一张快照，才能准确解析美国医保背后错综复杂的利益格局。电影的主人公既有那些在私营医疗保险与公众医疗保险间转来转去的人，还有那些在2002年－2003年间完全没有医保的人，人数一度占到非老年美国人的三分之一。

　　在威廉尼尔森的脚本里，美国医疗保障体系的主人公有病人、保险公司（付钱给医院和医生，因为后者关照了在他们那里上保险的客户）、医院（包括营利和非营利性的实体，他们为复杂的医疗关照提供场所）、服务提供者（医生及其助手、护士等提供医疗关照的人员）、把关机构（执行审计稽核工作以维持高质量的医疗给护）、学术性健康中心（教育培训和研究机构）、制药和医疗器械公司（出售相关产品）、炡椨研究和管理机构（如美国食品与药品管理局，负责分配研究经费及整体医疗体系的监管）和律师（为医疗疏忽索要赔偿）。这些不同的部分组合在一起，维系着美国医疗保障体系的运转。

　　雇主补贴的私营医疗保险是美国医保制度的核心。2007年的统计数据显示，67.9％的美国人通过商业保险公司获得医疗保障，27.8％通过炡椨获得医疗保障。在拥有商业医疗保险的人中，60％通过雇主以团体保险形式购买，仅有9％由个人直接购买。

　　此次改革，奥巴马主要致力于限制保险公司过度提高医疗保险费率，或者拒绝赔付的权力。美国的医疗保健体系基本靠市场配置医疗资源，炡椨很少干预医疗产品和服务的定价，以及医保覆盖人群的多寡。

　　私营的商业医疗保障体系维系着现有美国医疗保障体系的运转，而非营利医院在整个市场份额中所占的比例则数十年都稳定地保持在70％左右。

　　威廉尼尔森所在的约翰霍普金斯大学基莫尔癌症中心就是这70％中的一分子。他描述说：“我们的教职工要竞争以领取联邦生物医学研究经费，以此作为我们之间同业评审的部分内容；而非营利的性质使我们不能到资本市场上去筹集建楼堂管所和添加仪器设备的资金。结果是，慈善性的捐助在我们这里大行其道，大大超过了那些营利性医疗机构。”

　　奥巴马的口号是，以最低的成本为所有美国人提供最好的医疗服务。事实上，美国历史上历次由炡椨主导的医改都有成本控制的内容，以平衡持续扩大医保受益面的影响，但每次这类控制成本的医改均以失败告终。

　　多位业内人士向《财经》记者分析到，失败的原因主要是采取了固定价格的思路。美国炡椨一直试图对医疗费用报销比例进行封顶，由此导致医疗机构进行更多次的治疗行为，甚至对患者采用更昂贵的、受制约较少的治疗方法。这种持续扩大医保受益面，而又试图限制成本的做法，无疑像是在吹气球的同时还拼命挤压气球，结果只能是气球畸形膨胀。

　　而中国在扩大居民医疗保障的覆盖面上的努力，主要表现在建立新型农村合作医疗制度等方面。

　　对于中国炡椨的角色，刘国恩说，现在很清楚的一点是炡椨要介入，不清楚的是炡椨如何介入。“比如筹资问题就需要炡椨的介入，但不是炡椨简单地包揽，这个度很难把握。如果不清楚如何介入，就可能要么不到位，要么介入变成越位。”■